Rubrika: Psychosomatika

Lidský mozek má fascinující schopnost zobrazovat skutečnost, vytvářet obraz světa. Tento obraz je limitovaný, daný potencí i omezením našich smyslů. Jedna z nejčastěji uváděných hypotéz, proč tomu tak je, odkazuje na evoluční mechanismy, které jsou zaměřené na přežití. K přežití – podle této hypotézy – nepotřebujeme vnímat ani rentgenové záření nebo zvukové vlny o velmi vysoké frekvenci, ani natahování časoprostoru při gravitačním působení dvou těles. Pro individuální přežití bychom sice využili schopnost vnímat bakterie a viry, abychom se mohli lépe chránit, ale pro přežití druhu je naopak zřejmě výhodná možnost selektivního působení patogenů. Vážnou námitkou proti této hypotéze bude vyhynutí lidské rasy, pokud k němu dojde. Ať jsou ale důvody velkého omezení našeho mozku při tvorbě aktuálního obrazu Universa jakékoliv, je toto zkreslení nepopiratelným a obecně známým faktem.

Méně zřejmou je další skutečnost, která přispívá k deformaci obrazu reality v naší CNS. Ta souvisí s tím, jak mozek funguje. Mozek není stroj, který sčítá externí data a vykresluje pixely na monitoru naší okcipitální kůry. Pracuje jiným způsobem: dosazuje aktuální data do předem utvořené sítě složené z komplexu paměťových stop. Tato síť je biologickým podkladem naší zkušenosti. Nejlepší příklady jsou ty nejjednodušší: v tomto případě je takovým příkladem „trojúhelník“, který pozorovatel „vidí“, když mu ukážeme tři úsečky s nepropojenými koncovými body. Útvar se natolik podobá trojúhelníku, že „zapadne“ do naší zkušenostní sítě, kterou jsme si během života vytvořili při předchozích setkáních se všemi skutečnými trojúhelníky. Minulá zkušenost je tedy druhý limitující faktor při konstrukci obrazu aktuálně přítomné reality. Nikdy nevnímáme to, co je, takříkajíc, před námi. Obraz, který vstupuje do našeho vědomí, je již předem dvakrát zásadním způsoben zkreslen. Jde o deformovaný obraz reality, asi takový, jaký známe z petřínského bludiště se zakřivenými zrcadly. Obraz v CNS je ale komplexní, zahrnuje i emoční a tělesnou úroveň prožívání.

Lidský mozek má ještě další naprosto fascinující schopnost. Dokáže si uvědomit, že to, co vnímá, je právě jen zkreslený obraz reality. Při pozorování přírody dokáže vyvinout nástroje a přístroje, které obraz Universa rozšiřují, zpřesňují. Tomuto rozšiřování obrazu reality říkáme vědecká metoda a poznání vědeckou metodou zprostředkovanému říkáme věda nebo vědecké poznání. Jenže. Jak je to s naší introspekcí? I naše tělo a v něm probíhající procesy jsou součástí přírody. Týká se i jich naše vědecké poznání? Do značné míry ano. Jsme schopni připravit vědecká pozorování a s jejich pomocí zjistit více o fungování našeho mozku a celého těla. Na příklad díky psychologickým a neurobiologickým experimentům víme, že naše poznání je vždy limitované a deformované nejen našimi smysly, ale také naší vlastní zkušeností.

Pokud je ale naše uvědomování vnitřních procesů takto limitováno, můžeme přesně vědět, co se s naším tělem děje, když jsme nemocní nebo zažíváme bolest? Jednoduchá odpověď zní: ne. Ta komplikovanější bude obsahovat rozlišení mezi obrazem nemoci v mozku pacienta a v mozku terapeuta. Terapeut může vystupovat v roli experta, který používá především svou pravou mozkovou hemisféru a různé vědecké nástroje k rozšíření obrazu reality, tedy obrazu nemoci ve vědomí pacienta. Jako expert ví, že např. bolest v jednom místě pohybového systému může souviset s patologickým procesem v odlišné tělesné oblasti, kde nemocný (pro něho) překvapivě žádnou bolest nevnímá. Lékař to ověří svým klinickým vyšetřením. Může také využít různá speciální vyšetření, např. zobrazovací metody. Ty dále prohloubí a rozšíří pacientovo poznání o jeho nemoci a na základě takto rozšířeného (stále ale neúplného) obrazu nemoci stanoví léčebný postup.

Lékař či terapeut může ale také vystoupit z expertní role a setkat se s pacientem jako s trpícím člověkem, v jistém ohledu tak může nabídnout i více než svou odbornost a vědecký přístup. Může zapojit i svou levou mozkovou hemisféru a nabídnout něco skutečně výjimečného – lidský zájem. Zájem o to, co pacient zažívá nejen v souvislosti se svou aktuální bolestí, ale se všemi bolestmi, s kterými se ve svém dosavadním životě setkal. Prostým kladením otázek můžeš vytvořit prostor pro to, aby si nemocný zvědomil svou zkušenost s bolestí, totiž vlastní zkušenostní paměťovou síť, do níž aktuální bolest zapadá. Takový terapeutický přístup má zásadní dopad na psychiku nemocného a na psychické vnímání bolesti. Může také dále rozkrýt potřebu nejen akutní, ale i chronické léčby. Např. aktuální bolest zad, která by byla řešena na základě expertního přístupu jednoduchou aplikací analgetik formou opichu, může být spojena po bližším prozkoumání z levé hemisféry také s potřebou řešení dlouhodobých psychických obtíží v ordinaci psychologa či psychiatra.

Výše popsané můžeme shrnout asi takto: čím jsou obtíže chroničtější, tím důležitější může být neexpertní přístup k nemocnému. Prostý lidský zájem lékaře či terapeuta o utrpení pacienta může vést k uvědomění zásadních zkušeností z osobní historie nemocného, které ovlivňují z podvědomí aktuální prožívání nemoci a bolesti. Toto uvědomění může výrazně zlepšit průběh léčby obtíží nemocného, někdy je může i zásadním způsobem proměnit v tom smyslu, že otevře nemocnému nové porozumění nemoci a nutnosti změny v jeho životě.

Téma dvou obrazů nemoci – obraz v mozku pacienta a v mozku terapeuta – otevírá ale ještě další důležité téma. Totiž otázku vzájemného působení obou obrazů na sebe navzájem. Utrpení nemocného ovlivňuje lékaře či terapeuta v každém případě, ať už k nemocnému přistupuje expertním nebo neexpertním způsobem. Vyvolává emoční stres a spouští postupně v závislosti na jeho psychické odolnosti dříve nebo později obtíže také v jeho CNS tím, že zapadá do jeho vlastní zkušenostní sítě s bolestí a utrpením. Důležitou součástí terapeutické práce je proto psychohygiena jako prevence syndromu vyhoření. Adekvátní podporou pro zdravotníky je psychoterapeutický pohovor, supervize nebo Bálintovská skupina uzpůsobená pro pomáhající profese. Pokud není podpora tohoto druhu k dispozici, přichází ve velkém procentu případů na řadu podpora neadekvátní a při dlouhodobém využívání škodlivá – alkohol, sedativa, hypnotika nebo jiné drogy.

Centrum pohybové medicíny Pavla Koláře, Waltrovka, 27/9/2019

pro Centrum pohybové medicíny Pavla Koláře

  Když cítíme bolest například v místě poranění, subjektivní prožitek je spoluutvářen naší  centrální nervovou soustavou. Neurologové hovoří o efferentní modulaci nebo přímo o psychické složce bolesti. Tím je řečeno, že komplexní prožitek bolesti není vysvětlitelný pouze na základě biologických faktorů působících v místě úrazu nebo následně rozvinutého zánětu. Biologický stav  je neustále modulován bio-psycho-sociální zkušeností. V případě fantomových bolestí je dokonce psychická bolest vlastní podstatou algického stavu.

  Jak může něco tak abstraktního, jako je naše osobní zkušenost, ovlivňovat bolest? Lidský mozek je plastický. Tento základní objev neurobiologie představuje skutečnou revoluci v porozumění našemu chování a prožívání ve zdraví i nemoci. Sto miliard mozkových buněk, neuronů, z nichž každý má několik tisíc napojení na další neurony v různých částech mozku, tzv. synapsí, vytváří složitou biologickou síť, do níž jsou zakódovány – s pomocí téměř tisíce neurohormonů a jejich koncentrací – nejen obsahy našeho vědomí, ale především nevědomé a jen částečně uvědomované tělesné a emoční procesy.

  Velmi zjednodušeně řečeno, každá paměťová stopa v mozku, tzv. engram, zahrnuje konkrétní počet synapsí, tedy napojení jednoho neuronu na druhý. Některé engramy představují jednoduchý kód sestavený z tisíců synapsí převážně umístěných v  hipokampu (jedné z nejstarších částí našeho mozku, která je klíčová pro dlouhodobou paměť), jiné jsou velmi komplikované a zahrnují miliony synapsí v mnoha dalších částech mozku, především v amygdale, mozečku, v mozkové kůře i jinde. Engramy obsahují jak explicitní část paměťové stopy (tu je možné vyjádřit obrazově či verbálně), tak část implicitní, která zahrnuje emoční, motorické a viscerální koreláty naší bio-psycho-sociální zkušenosti.

  Nejrychleji se engramy vytváří v dětství a mnohé z nich ovlivňují naše prožívání až do smrti. Geneze nových engramů je podstatou plasticity mozku. Kódování engramů trvá po celý život. Čím je však mozek starší, tím pomaleji nové engramy tvoří a tím obtížněji se učí novým věcem a zkušenostem. Naopak, paměťová stopa, která se utvořila v prvních měsících či letech našeho vývoje po narození, může i ve stáří spouštět emoční nebo tělesnou reakci, o jejímž původu nemáme žádné povědomí. Přesto ji opakovaně zažíváme. Pokud jsme například jako kojenci prožívali v nějaké situaci opakovaně strach, dýchali povrchově a vytvářeli bolestivé napětí v konkrétní svalové skupině, při kontaktu s obdobnou stresující událostí v dospělosti aktivujeme nevědomě právě tento emočně tělesný korelát engramu utvořeného v dětství.

  Geneze a aktivace engramů a modulace biologických stavů vysvětluje spolupůsobení psycho-sociálních faktorů  z naší osobní historie v každém okamžiku života, když jsme zdraví i nemocní, jak to předpokládali teoretici nevědomí již na přelomu 19. a 20. století. Průkopníky této teorie byli  Sigmund Freud a Carl Gustav Jung a jejich žáci. V moderních systémech zdravotnictví a ve špičkových zdravotnických zařízeních proto spolupracují specialisté somatických oborů s psychiatry a psychology, s psychoanalytiky a psychoterapeuty při léčení mnoha různých onemocnění. Ti pomáhají nemocnému zablokovat či odblokovat emoční i tělesné napětí historických engramů a tak pomáhají snížit subjektivní prožitek bolesti.

  V případě psychiatrické léčby jsou historické engramy blokovány podobně jako například mediátory zánětu při podávání analgetik. Zatímco běžné léky proti bolesti blokují biologické faktory zejména v místě vzniku bolesti, vhodně zvolené psychofarmakum zablokuje psychickou složku algického stavu v centrálním nervovém systému změnou koncentrace mediátorů na synapsích. Působení psychoterapie naopak emoční napětí engramů uvolňuje. Zároveň tak usnadňuje tvorbu adaptivních synaptických propojení, tedy kódování nových engramů, které mohou v některých případech odstranit vlastní příčinu psychické bolesti a výrazně zlepšit kvalitu života nemocného utvořením nového vzorce chování spojeného s novým  engramem.

  Bolest je tedy subjektivně prožívaný stav, který sestává z aktuálního chemického podnětu v místě vzniku bolesti, přenášeného do mozku, kde je modulován osobní bio-psycho-sociální zkušeností. Efferentními nervovými drahami je výsledný komplexní prožitek přenášen zpět do bolestivého místa. Psychiatrická a psychologická terapie mají v léčbě bolesti nezastupitelnou roli působením na její psychickou složku, která bolestivý prožitek významně spoluutváří.        

červen 2019

Některé fyzikální jevy mají duální povahu. Známým příkladem je světlo. Někdy můžeme popsat světlo jako proud fotonů jindy jako vlnění. Dualitu světla objevil Albert Einstein, když objasnil fotoelektrický jev v roce 1905 a v roce 1921 obdržel za svůj objev Nobelovu cenu. Později zjistil Louis de Broglie, že duální povahu mají všechny elementární částice.

Z každodenní zkušenosti ale víme, že duální charakter má mnoho jevů běžného života. Na opadanou omítku domu můžeme pohlížet jako na lokální poruchu, která vyžaduje zákrok experta na zdění a omítání, případně zásah odborníka na rozvody vody, která uniká z popraskaného potrubí a narušuje strukturu zdiva. Jindy ale tentýž jev, opadanou omítku, vnímáme jako příznak systémové poruchy, který signalizuje, že je narušeno podloží základů domu. V takovém případě by bylo nedostačující, pověřit opravou zedníka či instalatéra; zde je prostor pro spolupráci statika a architekta. Na týž jev je tedy možné pohlížet dvojím způsobem: jako na lokální závadu (povrchovou nebo skrytou) nebo jako na systémový problém, na který opadávající omítka upozornila dříve, než se celý dům zřítil.

Podobně může být užitečné zkoumat i duální charakter nemocí. Některé příznaky dokáže moderní medicína léčit jako lokální defekt jednoho nebo více orgánů. Např. bolest na hrudi spojená s „ucpáním“ koronární tepny a poškozením srdečního svalu vyžaduje rychlý převoz na koronární jednotku a „opravu“ cévy a svaloviny podáním speciálních léků. Tímto způsobem dokáže moderní medicína zachránit život řadě pacientů s akutním infarktem myokardu.

Týž pohled na stejný příznak u jiného pacienta ale nepřináší žádné výsledky. Asi dvě třetiny stavů s bolestí na hrudi totiž není spojeno s ucpáním koronárního řečiště ani s poškozením srdečního svalu. V anamnéze pacientů trpících třeba i opakovaně takovými bolestmi nacházíme místo toho překvapivě často zvýšený psychický stres a sníženou schopnost psychickému tlaku čelit. Podávání „speciálních léků“ pro  takový případ, látek potlačujících napětí či úzkost a navozujících spánek ale vůbec obtíže neřeší, pouze je na omezenou dobu utlumí. Nemocný si na léky vytváří návyk a kromě bolestí řeší záhy ještě další problém – lékovou závislost. Je to pak stejné, jako bychom se snažili porušenou statiku domu vyřešit novou fasádou, z níž budou opadávat stále větší kusy omítky, dokud se nezřítí celá stavba.

Stejné projevy onemocnění můžeme tedy v různých případech vnímat jednou jako příznak místního poškození a jindy zase jako selhávání celého systému. Symptom, např. bolest, neplní v druhém případě signální funkci, upozorňující na lokální problém, jako tomu je u akutního infarktu myokardu, ale signalizuje nerovnováhu v bio-psycho-sociální jednotě celého organismu.

Tak jako u narušené omítky pak nestačí povrchová úprava, ani odhalení hlouběji uložených struktur a jejich oprava. Roli statika a následně architekta v takovém případě plní psychosomatický lékař, který je na základě velmi podrobného vyšetření schopen odhalit přetížení organismu, který bolestí nebo jinými obtížemi signalizuje, že nedokáže odolávat stresu ani změnit podmínky tak, aby došlo ke snížení psychické zátěže.

Je-li porušena statika domu, nestačí volat zedníka nebo instalatéra. Pokud se této chyby dopustíme, hrozí, že dům nakonec opravdu spadne. Stejně tak bolesti a obtíže psychosomatické povahy vyžadují jiný druh vyšetření i léčby než pouze zásah neurologa, internisty, chirurga, gynekologa či urologa, ortopeda nebo dermatologa.

Také příznaky nemoci mohou tedy mít duální povahu. V závislosti na výsledcích základních vyšetření je potřeba zvážit možnost jejich psychického původu a řešit je v ordinaci psychosomatického lékaře. Léčba psychosomatických onemocnění má svůj základ v psychoterapii a rehabilitaci.